Mẫu số 01
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
Số: 41/2010/TTLT/BLĐTBXH-BYT
| SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH…………………. TRUNG TÂM …………………………… |
BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TUÝ |
A.HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (Chữ in hoa) …………………………………………………………….. Nam/Nữ
2. Sinh ngày:……………………………………… Tuổi………………………………………
3. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………. 4. Dân tộc …………………….
5. Địa chỉ: Số nhà …….thôn, phố ……………………………………………………………………………………
6. Nơi làm việc: …………………………………………………………………………………………………………..
7. Thuộc diện: a) Đóng phí… b) Giảm phí……..c) Miễn phí……..
8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ………………… địện thoại …………………..
9. Đến cai nghiện hồi …… giờ ….. ngày …… tháng ….. năm ………….
B. BỆNH ÁN:
I. LÝ DO CAI NGHIỆN:
a) Tự nguyện………. …
b) Theo quyết định của UBND quận, huyện……… c) khác …………………..
II. HỎI BỆNH:
1. Quá trình sử dụng ma tuý:
– Sử dụng ma tuý lần đầu tiên: tháng ……. năm …………..
– Lý do sử dụng ma tuý: ………………………………………………………………………………………………
– Trong những ngày gần đây:
+ Có sử dụng hàng ngày không: a) Có b) Không
+ Sử dụng mấy lần: …….. lần/ngày
+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ…) ……………………………………..