Bảng tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt
Biên bản tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt của khoa, phòng
style=”text-align:center”>
Biên bản tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt nhằm thống kê lại các loại thuốc bị hao hụt trong quá trình khám chữa bệnh. Mẫu biên bản được ban hành kèm theo Thông tư 55/2017/TT-BYT quy định về tỷ lệ hao hụt thuốc và việc thanh toán chi phí hao hụt thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Mẫu phiếu báo cáo sự cố y khoa
Mẫu giấy giới thiệu đề nghị giám định
Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án
Nội dung của Biên bản tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt
style=”text-align:justify”>
|
TÊN ĐƠN VỊ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……. |
….. ….., ngày ….. tháng ….. năm… |
– Địa chỉ:………………………………
– Điện thoại/Fax:………………………
BIÊN BẢN TỔNG HỢP DANH MỤC THUỐC BỊ HAO HỤT CỦA KHOA, PHÒNG VÀ XÁC NHẬN LÝ DO
style=”text-align:center”>
– Hôm nay, vào:… giờ…, ngày… tháng… năm …….
– Hội đồng kiểm kê của [Tên đơn vị] gồm:2
|
1. Ông/Bà: ………………… 2. Ông/Bà: ………………… 3. Ông/Bà: ………………… 4……….. |
Chức vụ: ……………………… Chức vụ: ……………………… Chức vụ: ……………………… |
Đã cùng nhau kiểm tra và xác nhận danh mục thuốc bị hao hụt kèm theo lý do liên quan tại Khoa/Phòng ………………………………chi tiết như sau:
|
STT |
Tên thuốc |
Số GPLH/GPNK |
Tên hoạt chất (Nồng độ, hàm lượng) |
Quy cách đóng gói |
Số lô kiểm soát |
Hạn dùng |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tên Khoa/Phòng |
Lý do hao hụt3 |
|
1 |
||||||||||
|
2 |
||||||||||
|
… |
||||||||||
|
Cộng khoản: |
||||||||||
| – Ông/Bà:
– Ông/Bà: – Ông/Bà: -………. |
Thành viên Hội đồng |
Thư ký Hội đồng |
Chủ tịch Hội đồng |
Biên bản tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt
