Ban hành theo Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
style=”text-align:center”>
Mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để tổng hợp về việc thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh. Mẫu bảng tổng hợp nêu rõ thông tin tên tỉnh phát hành thẻ, đa tuyến kỳ trước, đa tuyến trong kỳ… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh tại đây.
Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến
Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT
Nội dung cơ bản của mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh như sau:
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH TỈNH ……………… |
Mẫu số 11/BHYT |
TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN NGOẠI TỈNH
style=”text-align:center”>
Quý …. năm …..
Đơn vị tính: đồng
TT |
Tên tỉnh phát hành thẻ |
Mã tỉnh |
Đa tuyến đến kỳ trước |
Đa tuyến đến trong kỳ |
||||||||||
Điều chỉnh tăng theo kết quả giám định lại |
Điều chỉnh giảm theo kết quả giám định lại |
Chưa thông báo kỳ trước |
Thanh toán với cơ sở KCB |
CSSKBĐ |
Thanh toán trực tiếp |
|||||||||
Số lượt |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
Số người |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
|||
A |
B |
C |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
1 |
||||||||||||||
2 |
||||||||||||||
3 |
||||||||||||||
4 |
… |
|||||||||||||
Tổng cộng |
…….., ngày…tháng…năm… |
|||
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng Kế hoạch-Tài chính (Ký, họ tên) |
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh