BHXH TỈNH:…………….
BHXH HUYỆN:………….
TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN.
Họ tên chủ hộ:………………………………………
Địa chỉ:……………………………………………………
Số nhà/xóm:…………………………………………….……
Phố/ Thôn:…………………………………………
Phường/ Xã:…………………………………………
Quận/ huyện:………………………………………………..
