Mẫu văn bản đề nghị cấp GCN lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế chưa có sổ đăng ký lưu hành

Văn bản đề nghị cấp GCN lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế

Mẫu đơn đề nghị cấp GCN lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế chưa có sổ đăng ký lưu hành

style=”text-align:center”>

Mẫu đơn đề nghị cấp GCN lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế chưa có sổ đăng ký lưu hành là mẫu đơn được lập ra để đề nghị về việc cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế. Mẫu nêu rõ thông tin cơ sở y tế, thông tin về thiết bị y tế… Mẫu được ban hành kèm theo Nghị định 36/2016/NĐ-CP của Chính phủ. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Mẫu văn bản đề nghị cấp giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế

Mẫu văn bản công bố đủ điều kiện kiểm định, hiệu chuẩn trang thiết bị y tế

Mẫu văn bản công bố đủ điều kiện tư vấn về kỹ thuật trang thiết bị y tế

Nội dung cơ bản của mẫu đơn đề nghị cấp GCN lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế chưa có sổ đăng ký lưu hành như sau:

style=”text-align:justify”>

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————

……1…., ngày……..tháng……năm 20….

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

style=”text-align:center”>

Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế chưa có số đăng ký lưu hành

style=”text-align:center”>

Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế)

1. Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………………

Mã số thuế: ………………………………………………………………………………………

Địa chỉ (theo đăng ký kinh doanh): ………………………………………………………

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Họ và tên: ………………………………………………………………………………………..

Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: ……….. ngày cấp: ……… nơi cấp: …………

Điện thoại cố định: …………………….. Điện thoại di động: …………………….

3. Cơ sở sản xuất:

Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………………….

Địa chỉ trụ sở (theo đăng ký kinh doanh): ……………………………………………..

Địa chỉ sản xuất: ………………………………………………………………………………..

Điện thoại: ……………………….. Fax: ………………………………………………….

Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, cơ sở đề nghị Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do (CFS) đối với các trang thiết bị y tế sau:

STT	Tên trang thiết bị y tế	Chủng loại (Model)	Loại trang thiết bị y tế	Nước nhập khẩu
1
2

Cơ sở xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật về nội dung trên.

Người đại diện hợp pháp của cơ sở
Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh)
Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số

1 Địa danh