CHỦ ĐƠN
(Tổ chức, cá nhân đề nghị chuyển giao quyền sử dụng sáng chế)
Tên đầy đủ: ………………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại:…………………. Fax:……………………………….. E-mail: ……………………………..
ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN
là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn
là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được ủy quyền của chủ đơn
là người khác được ủy quyền của chủ đơn
Tên đầy đủ:…………………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại:………………………… Fax:……………………….. E-mail:……………………………….
ĐỐI TƯỢNG CHUYỂN GIAO
Tên Bằng độc quyền sáng chế:…………………………………………………………………………..
Số Văn bằng:………………………………………………………………………………………………..
Ngày cấp:…………………………………………………………………………………………………….
* Chú thích: Trong trang này và các trang sau, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu”x” vào ô vuông
nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.
CHỦ SỞ HỮU VĂN BẰNG BẢO HỘ
Tên đầy đủ: …………………………………………………………………………………………………
Điện thoại:………………………………. Fax:……………………….. E-mail:………………………..
CHỦ ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN KÝ TÊN
| PHÍ, LỆ PHÍ | ||
| Loại phí, lệ phí |
Số đối tượng tính phí |
Số tiền |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
| Tổng số phí, lệ phí phải nộp theo đơn là: Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản): |
||
|
CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN Tờ khai, gồm…….trang Tài liệu chứng minh cơ sở đề nghị chuyển giao sáng chế gồm……trang Giấy uỷ quyền bằng tiếng……. bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang bản gốc bản sao (bản gốc sẽ nộp sau bản gốc đã nộp theo đơn số:………………………………) Chứng từ lệ phí Tài liệu khác, cụ thể: |
KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán bộ nhận đơn) — — — — — |
CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Khai tại:………. ngày …… tháng …… năm ……
Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn
(ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)