Biểu mẫu thu thập thông tin
Mẫu thu thập thông tin để phục vụ giám sát, đánh giá cấp tỉnh
style=”text-align:center”>
Mẫu thu thập thông tin để phục vụ giám sát, đánh giá cấp tỉnh là mẫu bảng được lập ra để ghi chép về việc thu thập thông tin để phục vụ giám sát, đánh giá. Mẫu nêu rõ nội dung thu thập thông tin, chỉ tiêu, số liệu thống kê… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
Phiếu 1A/TĐTKT-DN: Phiếu thu thập thông tin doanh nghiệp, hợp tác xã
Mẫu phiếu thu thập thông tin dân cư
Phiếu ghi chép thông tin về lao động
Nội dung cơ bản của mẫu thu thập thông tin để phục vụ giám sát, đánh giá cấp tỉnh như sau:
style=”text-align:justify”>
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
………….., ngày ……. tháng ….. năm ……. |
BIỂU THU THẬP THÔNG TIN PHỤC VỤ GIÁM SÁT, ĐÁNH GIÁ CẤP TỈNH
1. Tên tỉnh:………………………………………………………………………………………………….
2. Kỳ báo cáo (Quý/năm):………………………………………………………………………………
TT |
Mã |
Tên chỉ tiêu |
Đơn vị |
Số liệu thống kê |
||
1. |
A |
Chỉ tiêu chung |
Người |
Nam |
Nữ |
TS |
2. |
A4.10 |
Số xã triển khai chương trình sàng lọc, can thiệp sớm khuyết tật. |
Xã |
|||
3. |
A4.11 |
Số xã triển khai chương trình Chăm sóc sức khỏe – Phục hồi chức năng (PHCN) cho người khuyết tật (NKT). |
Xã |
|||
4. |
B |
Chỉ tiêu cụ thể |
||||
5. |
B2.1.1 |
Số trẻ em sơ sinh đến 6 tuổi được khám sàng lọc, phát hiện sớm khuyết tật. |
Trẻ em |
|||
6. |
B2.1.2 |
Số trẻ em khuyết tật (sơ sinh đến 6 tuổi) được can thiệp sớm khuyết tật. |
Trẻ em |
|||
7. |
B2.2.1 |
Số NKT được lập hồ sơ theo dõi sức khỏe. |
Người |
|||
8. |
B2.2.2 |
Số NKT có nhu cầu được tiếp cận các dịch vụ PHCN phù hợp để hòa nhập cộng đồng. |
Người |
|||
9. |
B2.3.1 |
Số trạm y tế xã có phân công cán bộ y tế phụ trách công tác PHCN. |
Trạm |
|||
10. |
B2.3.2 |
Số bệnh viện huyện có tổ chức PHCN (khoa, phòng, tổ PHCN). |
Bệnh viện |
|||
11. |
B2.4.1 |
Số nhân viên y tế xã phụ trách công tác PHCN đã được bồi dưỡng kiến thức PHCN. |
Người |
|||
12. |
B2.4.2 |
Số nhân viên y tế (bác sỹ, y sỹ, kỹ thuật viên) làm công tác PHCN đã được bồi dưỡng kiến thức PHCN. |
Người |
|||
13. |
B2.5.1 |
Số xã/phường có triển khai chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng (PHCNDVCĐ) cho NKT. |
Xã |
|||
14. |
B2.5.2 |
Số quận/huyện có triển khai chương trình PHCNDVCĐ cho NKT. |
Huyện |
|||
15. |
B2.5.4 |
Số NKT được hướng dẫn PHCN trong năm. |
Người |
|||
16. |
B2.5.5 |
Số NKT được cung cấp các dụng cụ hỗ trợ |
Người |
|||
17. |
B2.6.1 |
Tổng ngân sách chi cho phát hiện sớm, can thiệp sớm khuyết tật. |
1.000 đ |
|||
18. |
B2.6.2 |
Tổng ngân sách chi cho PHCN. |
1.000 đ |
|||
19. |
B2.6.3 |
Tổng ngân sách chi cho cung cấp dụng cụ hỗ trợ. |
1.000 đ |
Người lập biểu |
Thủ trưởng cơ quan/đơn vị |
Mẫu thu thập thông tin để phục vụ giám sát, đánh giá cấp tỉnh
style=”text-align:justify”>