Mẫu đơn đề nghị đánh giá đáp ứng GCP

Đơn đề nghị đánh giá đáp ứng GCP

Bản in

Mẫu đơn đề nghị về việc đánh giá đáp ứng GCP

style=”text-align:center”>

Mẫu đơn đề nghị đánh giá đáp ứng GCP là mẫu đơn được lập ra để đề nghị về việc đánh giá đáp ứng GCP. Mẫu được ban hành theo Thông tư 29/2018/TT-BYT của Bộ Y tế. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Đơn đề nghị đánh giá đáp ứng GCP

style=”text-align:justify”>

TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ………./…….	……….., ngày ….. tháng … năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THỰC HÀNH TỐT THỬ THUỐC TRÊN LÂM SÀNG

Kính gửi: Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo/Cục Quản lý Dược – Bộ Y tế

Tên cơ sở: …………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………….

Điện thoại/fax/email: ………………………………………………………………………………………….

Người liên hệ: ………………………………….. Chức danh: …………………………………

Điện thoại/fax/email: ………………………………………………………………………………………….

Thực hiện Thông tư số /2018/TT-BYT ngày … tháng … năm 2018 của Bộ Y tế quy định về thử thuốc trên lâm sàng, sau khi tiến hành tự đánh giá đạt yêu cầu GCP ngày … tháng … năm…, kính đề nghị Bộ Y tế (Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo/Cục Quản lý Dược) được đánh giá đáp ứng GCP và cấp Giấy chứng nhận đạt GCP đối với phạm vi trong quy định về chức năng nhiệm vụ của chúng tôi.

[Tên cơ sở] gửi kèm đơn đề nghị này các tài liệu sau đây:

1. Tài liệu pháp lý về việc thành lập và chức năng nhiệm vụ của đơn vị;

2. Hồ sơ tổng thể về cơ sở thử thuốc trên lâm sàng.

Thủ trưởng cơ sở
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)