Bản in
Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú là gì? Mẫu danh sách gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.
1. Định nghĩa mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú là gì?
id=”mcetoc_1dsgg2una0″ style=”text-align:justify”>
Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú là mẫu bản danh sách được lập ra để ghi chép về việc đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú. Mẫu nêu rõ danh sách đề nghị… Mẫu được ban hành theo Quyết định 160/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
2. Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú
id=”mcetoc_1dsgg2unb1″ style=”text-align:justify”>
Tên cơ sở KCB………….. |
Mẫu số 26a-CT/BHYT |
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ THÁNG …… NĂM ……..
Đơn vị: Đồng
STT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Giới tính |
Số thẻ BHYT |
Mã ĐKBĐ |
Mã bệnh |
Ngày vào |
Ngày ra |
Số ngày điều trị |
Chi phí khám chữa bệnh BHYT |
|
Xét nghiệm |
|||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
A |
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KCB BAN ĐẦU |
||||||||||
I |
Đúng tuyến |
||||||||||
1 |
|||||||||||
2 |
|||||||||||
II |
Trái tuyến |
||||||||||
1 |
|||||||||||
2 |
|||||||||||
B |
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN |
||||||||||
I |
Đúng tuyến |
||||||||||
1 |
|||||||||||
2 |
|||||||||||
II |
Trái tuyến |
||||||||||
1 |
|||||||||||
2 |
|||||||||||
C |
BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN |
||||||||||
I |
Đúng tuyến |
||||||||||
1 |
|||||||||||
II |
Trái tuyến |
||||||||||
1 |
|||||||||||
… |
|||||||||||
Tổng cộng A+B+C |
Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ):…………………………….
Người lập |
Trưởng phòng KHTH |
Kế toán trưởng |
…, ngày … tháng … năm … |
Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.