Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động
Giấy đề nghị khám giám định mới nhất
style=”text-align:center”>
Thiquocgia.vn xin giới thiệu tới các bạn Giấy đề nghị khám giám định được ban hành kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT về hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế. Mời các bạn tham khảo.
Mẫu biên bản giám định bệnh nghề nghiệp
Mẫu phiếu báo cáo sự cố y khoa
Mẫu giấy giới thiệu đề nghị giám định
Nội dung của Giấy đề nghị khám giám định
style=”text-align:left”>
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
style=”text-align:center”>
Kính gửi:…………………………………………..
Tên tôi là…………………….Sinh ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..1……………………..
Nghề/công việc ……………………………………………..2……………………..
Điện thoại liên hệ:………………………………………………
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….3…………………………..
Loại hình giám định: ……………………………..4…………………………..
Nội dung giám định: ……………………………..5………………………
Đang hưởng chế độ: …………………………….6…………………………..
|
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7 |
Người viết giấy đề nghị |
_____________________
1 Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không
Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.
3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.
4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.
7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.
Giấy đề nghị khám giám định
style=”text-align:justify”>
