CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Đổi, cấp lại bằng, CCCM phương tiện thủy nội địa
Kính gửi: Sở Giao thông vận tải …………
Tên tôi là: …………………………….;Quốc tịch……………………Nam (Nữ)
Sinh ngày ………… tháng ……… năm …………
Nơi cư trú…………………………………………………………………
Số CMND (hoặc Hộ chiếu): ……………do………………………………………
cấp ngày………… tháng……… năm
Tôi đã được cấp bằng, CCCM số……….., ngày…….tháng…….năm…..
Theo Quyết định số:……………, ngày……tháng…….năm…….của………………
Đề nghị……………….cho tôi được đổi, cấp lại………….để hành nghề.
Lý do đổi, cấp lại:………………………………………………………..