Mẫu đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
style=”text-align:center”>
Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo là mẫu đơn dùng cho các cơ sở khám, chữa bệnh khi muốn đề nghị với Cục Quân y – Bộ Quốc phòng về việc cho phép cơ sở đó được phép tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo, biểu mẫu được ban hành kèm theo Thông tư 103/2016/TT-BQP của Bộ Quốc phòng quy định về khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng, mời các bạn cùng xem và tải về tại đây.
Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện an ninh, trật tự
Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận an toàn sinh học
Mẫu số 02/THE: Đơn đề nghị cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT
Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Mẫu đơn cho phép khám, chữa bệnh nhân đạo theo Thông tư 103
Nội dung cơ bản của đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo:
| … (Cơ quan chủ quản)…. …(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (1))… ——- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————— |
| (Địa danh), ngày …. tháng … năm 201…… |
ĐƠN ĐỀ NGHỊCho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
style=”text-align:center”>
| Kính gửi: | Cục Quân y – Bộ Quốc phòng. (Phòng, Ban Quân y đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng); |
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
……………………………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………….
Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số: ………………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ……………………..
Điện thoại: …………………… Fax: ………………………… E-mail: ……………………………..
Tổ chức, cá nhân tham gia phối hợp:
– Tên (tổ chức); Họ và tên (cá nhân): ………………………………………………………………
– Ngày thành lập (tổ chức); ngày, tháng, năm sinh (cá nhân): ………………………………..
– Địa chỉ trụ sở chính (tổ chức); chỗ ở hiện nay (cá nhân)(2): ………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
– Giấy phép thành lập (tổ chức); giấy CMND/hộ chiếu (cá nhân) số: ……. Ngày cấp: ………… Nơi cấp: ………………
Điện thoại: ………………….. Fax: ………………………….E-mail: ……………………………….
– Chứng chỉ hành nghề (cá nhân) số: ……….. Ngày cấp: Nơi cấp: …………………………..
Xin gửi kèm đơn này hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
| XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (4) |
THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH |
Ghi chú:
(1) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
(2) Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hoạt động (tổ chức); hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú (cá nhân).
(3) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
(4) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).