Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán bằng bảo hiểm y tế
style=”text-align:center”>
Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT là mẫu bảng danh mục được lập ra để ghi chép về các vị thuốc y học cổ truyền được thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu danh mục nêu rõ thông tin tên thuốc, đơn vị tính, giá nhập, nhà sản xuất… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu danh mục tại đây.
Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú
Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT
Nội dung cơ bản của mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT như sau:
|
CƠ SỞ Y TẾ …………………… |
Mẫu số 17/BHYT |
DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BHYT
style=”text-align:center”>
(áp dụng kể từ ngày …./…./….)
|
STT |
STT theo DMT của BYT |
Tên vị thuốc |
Nguồn gốc (Nam/Bắc) |
Tên khoa học của vị thuốc |
Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc |
Nhà sản xuất |
Nước sản xuất |
Đơn vị tính (gam) |
Giá nhập (đồng) |
Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/phức chế): Ghi C/S/P |
Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/ phức chế): Ghi S/P |
Tỷ lệ hư hao (%) |
…. |
Bộ phận sử dụng của vị thuốc |
|
|
Trong chế biến |
Bảo quản, cân chia |
||||||||||||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
… |
(17) |
|
………….., ngày…tháng…năm…. |
||
|
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng …… (Ký, họ tên) |
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT
