Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế
style=”text-align:center”>
Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu bảng nêu rõ thông tin của cơ sở y tế, mã cơ sở y tế, chi phí đề nghị tạm ứng… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng tại đây.
Mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến
Mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
Nội dung cơ bản của mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế như sau:
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI …………………… |
Mẫu số 12/BHYT |
BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ
style=”text-align:center”>
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ QUÝ…./…..
style=”text-align:center”>
Kính gửi: ……………. [1]………………….
Đơn vị: đồng
|
STT |
Tên cơ sở y tế |
Mã cơ sở y tế |
Tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT cơ sở đề nghị quyết toán |
Chi phí đề nghị tạm ứng |
|||
|
Cộng |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
||||
|
A |
B |
C |
(1)=(2)+(3)+(4) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5)=(1) x 80% |
|
1 |
|||||||
|
2 |
|||||||
|
3 |
|||||||
|
4 |
|||||||
|
5 |
|||||||
|
…. |
|||||||
|
Cộng |
|||||||
|
………., ngày…tháng…năm… |
||
|
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng ……… [2]……… (Ký, họ tên) |
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT
