Bảng kê hồ sơ (Cấp thẻ BHYT)

admintsvào
Soá HS: 401/………………/THE

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————–

…………, ngày …… tháng……..năm…….

BẢNG KÊ HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT

1. Tên đơn vị (cá nhân):…………………………………………….……………………

2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:……………………………