Mẫu đơn thuốc thang điều trị ngoại trú dành cho y học cổ truyền
Bản in
Mẫu đơn thuốc thang điều trị ngoại trú là biểu mẫu đơn thuốc y học cổ truyền điều trị ngoại trú cho bệnh nhân được ban hành theo Thông tư 44/2018/TT-BYT về quy định kê đơn thuốc cổ truyền, dược liệu.
PHỤ LỤC
MẪU ĐƠN THUỐC THANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
style=”text-align:center”>
(Ban hành kèm theo Thông tư số 44/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Tên cơ sở KBCB ……………………………………… Mã bệnh:…………………
ĐƠN THUỐC THUỐC THANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
style=”text-align:center”>
(Dành cho kê đơn dược liệu, vị thuốc cổ truyền)
Họ tên …………………………Tuổi …………………… nam/nữ ………..….……………
Địa chỉ …………………………………………………………….……………………………
Đối tượng: Viện phí…………. BHYT …………… Khác ……………….….……………..
Chẩn đoán ………………………………………………………………………..………….
Thuốc sử dụng từ ngày ……………..đến ngày …………………. Số thang ………….
|
TT |
Tên dược liệu, vị thuốc cổ truyền |
Số lượng |
Đơn vị tính |
Ghi chú |
Hướng dẫn sử dụng:
Cách sắc thuốc ………………………………………………..…………………………
Cách uống: …………………………………………………….…………………………
Những điều cần lưu ý: ………………………………………………………………….
……………………………………………………..…………………….…………………
……………………………………………………………………..…….………………..
Hẹn ngày khám lại (nếu cần thiết) …………………………….……….…………….
|
Người bệnh |
Người cấp phát |
………, ngày …. tháng …. năm 20….. |