Mẫu số 05A-HSB mới
Mẫu số 05A-HSB: Đơn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người sử dụng lao động
style=”text-align:center”>
Đơn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người sử dụng lao động là biểu mẫu được sử dụng cho các cá nhân muốn được giải quyết chế độ tai nạn lao động trong trường hợp bị tai nạn nghề nghiệp. Nội dung chi tiết Thiquocgia.vn mời các bạn tham khảo.
Biên bản lấy ý kiến tập thể lao động về nội dung Thỏa ước lao động tập thể
Mẫu hợp đồng lao động
Mẫu số 05A-HSB
(Ban hành kèm theo Quyết định 01/QĐ-BHXH ngày 03/01/2014
của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
Mẫu số 05A-HSB: Đơn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người sử dụng lao động
Thực hiện theo Luật BHXH năm 2006, không có thay đổi. Đến 1/7/2016, những nội dung về TNLĐ-BNN trong Luật BHXH năm 2014 sẽ hết hiệu lực và sẽ thực hiện theo quy định của Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13
I- ĐIỀU KIỆN HƯỞNG:
1- Thế nào là tai nạn lao động (TNLĐ):
2- Điều kiện hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN:
a/ Trợ cấp một lần:
b/ Trợ cấp hàng tháng:
c/ Trợ cấp phục vụ:
II- QUYỀN LỢI ĐƯỢC HƯỞNG:
1- Giám định mức suy giảm khả năng lao động:
Giám định tổng hợp khi:
2- Thời điểm hưởng trợ cấp:
3- Mức trợ cấp:
a/ Trợ cấp 1 lần: (tính theo tỷ lệ thương tật và theo số năm đóng BHXH):
– Tính theo tỷ lệ thương tật:
– Tính theo số năm đóng BHXH: Tham gia BHXH từ 1 năm trở xuống được tính bằng 0,5 tháng tiền lương tiền công đóng BHXH; sau đó cứ thêm mỗi năm đóng BHXH được tính thêm 0,3 tháng tiền lương tiền công đóng tháng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc điều trị.
b/ Trợ cấp hàng tháng: (tính theo tỷ lệ thương tật và theo số năm đóng BHXH):
– Tính theo tỷ lệ thương tật:
– Tính theo số năm đóng BHXH: Tham gia BHXH từ 1 năm trở xuống được tính bằng 0,5 % tiền lương tiền công đóng BHXH; sau đó cứ thêm mỗi năm đóng BHXH được tính thêm 0,3% tiền lương tiền công đóng tháng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc điều trị.
* Lưu ý: Người được hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng nghỉ việc được hưởng BHYT do quỹ BHXH đảm bảo.
c/ Trợ cấp phục vụ:
d/ Trợ cấp một lần khi chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp: Người lao động đang làm việc bị chết do TNLĐ, BNN thì thân nhân được hưởng trợ cấp một lần bằng 36 tháng lương tối thiểu chung.
đ/ Cấp phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình: Người lao động bị TNLĐ, BNN mà bị tổn thương các chức năng hoạt động của cơ thể thì được trợ giúp phương tiện sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình theo niên hạn.
4- Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau điều trị TNLĐ, BNN:
a/ Điều kiện: Trong khoảng thời gian 60 ngày
b/ Thời gian nghỉ:
c/ Mức hưởng:
III – THỦ TỤC HỒ SƠ:
A/ Hồ sơ giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động:
1. Sổ bảo hiểm xã hội.
2. Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người sử dụng lao động (mẫu số 05A-HSB).
3. Biên bản điều tra tai nạn lao động theo quy định.
4. Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) sau khi đã điều trị thương tật tai nạn lao động ổn định đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc giấy tờ khám, điều trị thương tật ban đầu đối với trường hợp điều trị ngoại trú.
5. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng Giám định y khoa.
6. Trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì có thêm một trong các giấy tờ sau:
6.1. Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông (bản sao có chứng thực).
6.2. Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản sao có chứng thực).
Mẫu số 05A-HSB
| CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN TÊN ĐƠN VỊ: …… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————- |
|
Số: …/……. V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ông/bà …………….. |
…………….., ngày …. tháng …. năm ….. |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội
1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại (nếu có):………………………………………………………………………………………………………..
2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:
– Họ tên Số sổ BHXH:…………………………………………………………………………………………………………..
Số CMND do cấp ngày ………… tháng ……….. năm …………….
– Nghề nghiệp: Đơn vị (hoặc nơi làm việc)………………………………………………………………………………..
– Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN:………………………………………………………………………….
– Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1):…………………………………………………………………………………..
– Bị TNLĐ/BNN lần thứ ………………………………………………. (2)
3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động …):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà
(3)……………………………………………………………………………../.
| Nơi nhận: |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ |
| – …………………. – …………………. |
Ghi chú:
– (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
– (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;
– (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà
……………………… có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản
……………………….số tài khoản…………………….., mở tại Ngân hàng ………………………………….chi nhánh………